VIÊM PHỔI LIÊN QUAN ĐẾN THỞ MÁY

8:43 chiều

VIÊM PHỔI LIÊN QUAN ĐẾN THỞ MÁY

(Lưu ý: Link tải tài liệu ở phía dưới bài viết)

 

1. ĐẠI CƯƠNG:

  • Định nghĩa: Viêm phổi liên quan đến thở máy (Ventilator Associated Pneumonia - VAP), được định nghĩa là nhiễm khuẩn nhu mô phổi xảy ra sau 48 giờ kể từ khi người bệnh được thở máy (qua ống nội khí quản, hoặc canuyn mở khí quản), người bệnh không trong thời kỳ ủ bệnh tại thời điểm bắt đầu được thở máy.
  • Là bệnh lý nhiễm khuẩn bệnh viện rất thường gặp trong khoa hồi sức, với tỷ lệ 8- 10% người bệnh điều trị tại khoa hồi sức, và 27% trong số người bệnh được thở máy. Tỷ lệ tử vong khoảng 20 - 50% theo nhiều nghiên cứu, thậm chí có thể tới 70% khi nhiễm các vi khuẩn đa kháng.
  • Làm tăng tỷ lệ tử vong, kéo dài thời gian thở máy, thời gian nằm viện và tăng chi phí điều trị.

 

2. NGUYÊN NHÂN VÀ CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ:

2.1 Nguyên nhân:

  • Các vi sinh vật gây bệnh rất thay đổi phụ thuộc vào đặc điểm người bệnh trong từng khoa hồi sức, phương tiện chẩn đoán, thời gian nằm viện cũng như thời gian nằm điều trị tại khoa hồi sức, quy trình kiểm soát nhiễm khuẩn và các chính sách sử dụng kháng sinh tại đơn vị đó.
  • Các nguyên nhân hay gặp trong viêm phổi liên quan đến thở máy sớm (< 5 ngày): Tụ cầu nhạy methicilin, Streptococcus pneumoniae, Hemophilus influenzae.
  • Viêm phổi liên quan đến thở máy muộn (≥ 5 ngày): Tụ cầu kháng methicilin, P. aeruginosa, Acinetobacter baumannii, Stenotrophomonas maltophilia.
  • Người bệnh đã dùng kháng sinh trước đó: Tụ cầu kháng methicilin, P. aeruginosa, Acinetobacter baumannii và các vi khuẩn Gram-âm đa kháng khác. Ngoài ra gần đây nấm là nguyên nhân rất đáng chú ý gây viêm phổi bệnh viện, đặc biệt ở những người bệnh có cơ địa suy giảm miễn dịch, sử dụng kháng sinh phổ rộng dài ngày.

 

2.2. Các yếu tố nguy cơ của viêm phổi liên quan đến thở máy:

a. Yếu tố liên quan đến người bệnh:

  • Tuổi ≥ 60.
  • Mức độ nặng của bệnh.
  • Suy tạng.
  • Dinh dưỡng kém hoặc giảm albumin máu.
  • Đau bụng thượng vị hoặc có phẫu thuật vùng ngực.
  • Hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển.
  • Bệnh phổi mạn tính.
  • Bệnh lý thần kinh cơ.
  • Chấn thương, bỏng.
  • Hôn mê, suy giảm ý thức.
  • Hít phải lượng thể tích lớn.
  • Có vi khuẩn khu trú ở đường hô hấp trên.
  • Vi khuẩn khu trú ở dạ dày và độ pH dịch vị.
  • Viêm xoang.

b. Yếu tố liên quan đến các biện pháp can thiệp:

  • Thời gian thở máy.
  • Đặt lại nội khí quản.
  • Thay đổi hệ thống dây thở thường xuyên.
  • Đặt ống thông dạ dày.
  • Theo dõi thường xuyên áp lực nội sọ.
  • Dùng thuốc an thần, giãn cơ.
  • Dùng thuốc kháng H2, thuốc kháng acid.
  • Truyền > 4 đơn vị máu.
  • Tư thế đầu, nằm ngửa.
  • Vận chuyển ra ngoài khoa hồi sức.

c. Các yếu tố khác:

  • Mùa: Mùa thu, mùa đông.

2.3. Yếu tố nguy cơ và các vi sinh vật đặc biệt:

Bảng II.8. Yếu tố nguy cơ và các vi sinh vật đặc biệt

Vi sinh vậtYếu tố nguy cơ
H. influenzae,

Moraxella catarrhalis,

S. pneumoniae

Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, viêm phổi liên quan đến thở máy đợt sớm (xuất hiện sớm < 5 ngày sau khi được thở máy).
P. aeruginosa, Acinetobacter baumanniiĐiều trị bằng corticoid, suy dinh dưỡng, bệnh phổi (giãn phế quản, xơ nang phổi), viêm phổi liên quan đến thở máy muộn, có dùng kháng sinh trước đó.
Tụ cầuHôn mê, chấn thương sọ não, phẫu thuật thần kinh, đái tháo đường, suy thận mạn, cúm.
Vi khuẩn kỵ khíHít phải.
LegionellaHóa trị liệu, điều trị corticoid, bệnh lý ác tính, suy thận, giảm bạch cầu, lây nhiễm từ hệ thống nước bệnh viện.
AspergillusĐiều trị bằng corticoid, thuốc độc tế bào, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính.
Candida albicansSuy giảm miễn dịch, thuốc độc tế bào, sử dụng corticoid, kháng sinh phổ rộng dài ngày, người bệnh có lưu các ống thông mạch máu dài ngày ….
Influenza virusMùa đông, suy giảm miễn dịch, bệnh lý mạn tính tiềm ẩn, sống ở nơi có dịch cúm lưu hành ....
Virus hợp bào hô hấpSuy giảm miễn dịch, bệnh tim hoặc phổi mạn tính.

 

3. TRIỆU CHỨNG:

3.1. Lâm sàng:

  • Các triệu chứng xuất hiện sau 48 giờ kể từ khi được thở máy (qua ống nội khí quản hoặc qua canuyn mở khí quản).
    • Dịch phế quản có mủ, đặc và số lượng nhiều hơn.
    • Sốt > 38ºC hoặc < 35,5ºC.
    • Nghe phổi có ran bệnh lý.

3.2. Cận lâm sàng:

  • X quang có đám thâm nhiễm mới, tồn tại dai dẳng, hoặc thâm nhiễm tiến triển thêm sau 48 giờ kể từ khi thở máy.
  • Tăng bạch cầu > 10G/l hoặc giảm bạch cầu < 4G/l.
  • Procalcitonin tăng cao hơn.
  • Cấy dịch hút phế quản >105 CFU/ml, hoặc.
  • Cấy dịch rửa phế quản phế nang > 104 CFU/ml, hoặc.
  • Cấy mẫu bệnh phẩm chải phế quản có bảo vệ > 103 CFU/ml.
  • Giảm oxy hóa máu: Đánh giá dựa vào SpO2 (độ bão hòa oxy mạch nảy), hoặc chỉ số PaO2/FiO2 khi có kết quả khí máu động mạch.

 

4. ĐIỀU TRỊ BẰNG KHÁNG SINH:

4.1. Nguyên tắc lựa chọn kháng sinh:

  • Xem xét kỹ các yếu tố sau để lựa chọn kháng sinh thích hợp:
    • Cơ địa người bệnh, các yếu tố nguy cơ và bệnh lý kèm theo.
    • Các kháng sinh đã dùng trước đó.
    • Mức độ tổn thương phổi.
    • Dịch tễ học, mức độ nhạy cảm của các chủng vi khuẩn tại từng khoa, bệnh viện.
    • Viêm phổi bệnh viện sớm hay muộn.
  • Kháng sinh lựa chọn theo kinh nghiệm cần được cho sớm (tốt nhất sau khi lấy các bệnh phẩm như dịch phế quản, máu… làm xét nghiệm vi sinh), đúng - đủ liều, sau đó điều chỉnh theo đáp ứng lâm sàng và kết quả xét nghiệm vi sinh.

4.2. Xử trí ban đầu và vận chuyển cấp cứu:

  • Người bệnh mắc viêm phổi liên quan đến thở máy thường đang được điều trị tại các cơ sở Hồi sức – Cấp cứu. Trường hợp đang được điều trị hoặc chăm sóc dài ngày tại các cơ sở y tế khác, người bệnh cần được vận chuyển sớm và an toàn đến các khoa Hồi sức cấp cứu để được điều trị và theo dõi sát.
  • Trước khi vận chuyển, cần chỉ định sớm kháng sinh theo kinh nghiệm liều đầu tiên (dựa trên cơ địa và định hướng sơ bộ trên lâm sàng). Ngoài ra, người bệnh phải được đánh giá cụ thể tình trạng hô hấp để chỉ định phương thức thở máy phù hợp.
  • Trong quá trình vận chuyển phải đảm bảo mạch, huyết áp và tình trạng hô hấp ổn định (dịch truyền, thông khí với máy thở vận chuyển chuyên dụng hoặc bóp bóng qua ống nội khí quản/canuyn mở khí quản). Tên, liều và thời gian sử dụng thuốc kháng sinh phải được ghi đầy đủ trong tóm tắt bệnh án chuyển viện (hoặc giấy chuyển viện).

4.3. Điều trị kháng sinh tại bệnh viện:

a. Kháng sinh điều trị viêm phổi bệnh viện trong trường hợp không có nguy cơ nhiễm vi khuẩn đa kháng:

  • Điều trị kháng sinh kinh nghiệm với: Tụ cầu nhạy với methicilin, Streptococcus pneumoniae, Hemophilus influenzae, vi khuẩn Gram-âm đường ruột nhạy với kháng sinh.
  • Lựa chọn một trong số các kháng sinh:
    • Ceftriaxone.
    • Quinolon (levofloxacin, moxifloxacin, ciprofloxacin).
    • Ampicilin-sulbactam, hoặc ertapenem.

b. Viêm phổi liên quan đến thở máy có nguy cơ nhiễm các vi sinh vật đa kháng:

  • Các yếu tố nguy cơ nhiễm vi sinh vật đa kháng thuốc:
    • Người bệnh đã từng nhập viện > 2 ngày trong vòng 90 ngày gần đây.
    • Nằm điều trị ở các cơ sở chăm sóc dài ngày.
    • Lọc máu chu kỳ trong vòng 30 ngày.
    • Đang điều trị tiêm truyền tại nhà.
    • Có người thân trong gia đình bị nhiễm vi khuẩn đa kháng.
    • Điều trị kháng sinh trong vòng 90 ngày gần đây.
    • Đang nằm viện > 5 ngày (không nhất thiết điều trị tại khoa Hồi sức).
    • Đang điều trị tại bệnh viện hoặc môi trường khác có lưu hành vi khuẩn có tính đề kháng cao.
    • Người bệnh có bệnh lý suy giảm miễn dịch, hoặc đang dùng thuốc gây suy giảm miễn dịch.
  • Điều trị tập trung vào các tác nhân: Tụ cầu kháng methicilin, aeruginosa, Acinetobacter, Klebsiella, Enterobacter, Serratia, Stenotrophonas, Burkhoderia cepacia.
  • Lựa chọn một loại kháng sinh nhóm A kết hợp với một kháng sinh nhóm B; cân nhắc thêm nhóm C hoặc D, tùy theo định hướng tác nhân gây bệnh (nếu vi khuẩn sinh ESBL: Carbapenem kết hợp với fluoroquinolon).
    • Nhóm A:
      • Cephalosporin kháng trực khuẩn mủ xanh (cefepim, ceftazidim).
      • Carbapenem kháng trực khuẩn mủ xanh (imipenem, meropenem).
      • Beta-lactam có hoạt tính ức chế beta-lactamase (piperacillin-tazobactam).
    • Nhóm B:
      • Fluoroquinolon kháng trực khuẩn mủ xanh (ciprofloxacin,levofloxacin).
      • Aminoglycosid (amikacin, gentamycin, tobramycin).
    • Nhóm C (nếu nghi ngờ tụ cầu kháng methicilin):
      • Linezolid.
      • Vancomycin.
      • Teicoplanin.
    • Nhóm D (nếu nghi ngờ nhiễm nấm):
      • Khi sử dụng kháng sinh phổ rộng > 7 ngày, hoặc cơ địa suy giảm miễn dịch.
      • Thuốc chống nấm: Fluconazol, itraconazol, amphotericin B, caspofungin. Điều chỉnh liều theo kết quả vi sinh vật và đáp ứng lâm sàng.
  • Chú ý:
    • Người bệnh suy thận cần điều chỉnh theo mức lọc cầu thận, kết quả định lượng kháng sinh trong máu (nếu có) và tình trạng người bệnh.
    • Nếu viêm phổi liên quan đến thở máy muộn, đã được khẳng định hoặc có nguy cơ nhiễm vi khuẩn Gram-âm đa kháng: Colistin kết hợp với carbapenem, fluoroquinolon, rifampicin…

c. Theo dõi và thời gian điều trị kháng sinh:

  • Tiến hành điều trị theo kinh nghiệm dựa trên định hướng ban đầu, đánh giá lại sau 48 – 72 giờ, hay tới khi có kết quả nuôi cấy vi sinh.
  • Liệu trình kháng sinh phải được xem xét lại tại các thời điểm sau 3 ngày, 5 ngày, 7 ngày điều trị. Đáp ứng tốt: Điểm CPIS (Clinical Pulmonary Infection Score) giảm, cải thiện sốt, cải thiện tỷ lệ PaO2/FiO2, bạch cầu giảm, procalcitonin giảm, tính chất đờm mủ giảm, tổn thương trên phim X quang phổi có cải thiện.
  • Đánh giá và theo dõi hàng ngày về các triệu chứng lâm sàng, xét nghiệm máu, xét nghiệm vi sinh:
    • Triệu chứng lâm sàng cải thiện nhanh, kết quả nuôi cấy vi khuẩn âm tính: Xem xét ngừng kháng sinh hoặc rút ngắn liệu trình kháng sinh.
    • Khi đã có kết quả cấy xác định được vi khuẩn gây bệnh và các triệu chứng lâm sàng có cải thiện: Điều chỉnh phác đồ kháng sinh (liệu pháp “điều trị xuống thang”) dựa trên kết quả vi sinh vật và độ nhạy cảm của vi khuẩn. Cân nhắc làm lại xét nghiệm vi sinh định kỳ, để có bằng chứng về hiệu quả điều trị.
    • Không thấy có dấu hiệu cải thiện tình trạng nhiễm khuẩn phổi: Loại trừ các biến chứng (ví dụ: Áp xe, tràn mủ màng phổi…) và các nguyên nhân khác (kể cả nguyên nhân nhiễm khuẩn và không nhiễm khuẩn). Ngoài ra, phải đánh giá lại đối với các vi khuẩn gây bệnh kháng kháng sinh mà phác đồ kháng sinh ban đầu không bao phủ được, hoặc nồng độ kháng sinh chưa thỏa đáng. Cân nhắc làm lại các xét nghiệm vi sinh nếu cần thiết.
  • Thời gian điều trị ngắn (khoảng 7 - 10 ngày): Tụ cầu, Hemophilus influenzae.
  • Thời gian điều trị dài (ít nhất 14 - 21 ngày):
    • Tổn thương nhiều thùy.
    • Cơ địa suy dinh dưỡng.
    • Có tổn thương dạng ổ, dạng khoang.
    • Viêm phổi có hoại tử do vi khuẩn Gram-âm.
    • Kết quả định danh vi khuẩn: aeruginosa, Acinetobacter spp.

4.4. Liều dùng, đường dùng cụ thể của một số kháng sinh:

  • Liều dùng và đường dùng cụ thể của một số kháng sinh được thể hiện trong Bảng 9.

Bảng II.9. Liều dùng, đường dùng cụ thể của một số kháng sinh

Loại kháng sinhCách sử dụng
Ceftriaxon1 - 2g x 1 lần/ngày, tối đa 4g chia 2 lần/ngày. Dùng đường tĩnh mạch.
Cefepim1 - 2g mỗi 8 giờ, tối đa 6g/ngày. Nhiễm khuẩn đe dọa tính mạng: 2g mỗi 8 giờ. Dùng đường tĩnh mạch.
Ceftazidim1 - 2g mỗi 8 giờ. Dùng đường tĩnh mạch.
Ampicilin-sulbactam1,5-3g mỗi 6 giờ, dùng đường tĩnh mạch. Tối đa 4,5g mỗi 6 giờ.
Imipenem0,5 - 1g mỗi 6 giờ, tối đa 4g/ngày, truyền tĩnh mạch trong 3 - 4 giờ.
Meropenem0,5 - 1g mỗi 8 giờ, tối đa 2g mỗi 8 giờ, đường tĩnh mạch.
Piperacillin-tazobactam4,5g mỗi 6 giờ, truyền tĩnh mạch.
Levofloxacin750 mg/ngày, truyền tĩnh mạch.
Moxifloxacin400mg/ngày, truyền tĩnh mạch.
Ciprofloxacin400mg mỗi 8 - 12 giờ, tối đa 1200mg/ngày, truyền tĩnh mạch.
AmikacinLiều thường dùng 15 - 20 mg/kg x 1 lần/ngày, truyền tĩnh mạch. Nhiễm khuẩn nặng có thể tăng đến 28 mg/kg/ngày, phải giám sát nồng độ đáy (< 1µg/ml).
TobramycinLiều thường dùng 3 - 5 mg/kg x 1 lần/ngày, truyền tĩnh mạch. Nhiễm khuẩn nặng có thể tăng đến 7 mg/kg, phải giám sát nồng độ đáy (< 1µg/ml).
GentamycinLiều thường dùng 3 - 5 mg/kg x 1 lần/ngày, truyền tĩnh mạch. Nhiễm khuẩn nặng có thể tăng  đến 7mg/kg, phải  giám  sát nồng độ  đáy  (< 1µg/ml).
Linezolid600mg x 2 lần/ngày, dùng đường uống hoặc đường tĩnh mạch.
TeicoplaninLiều dùng: Khởi đầu 400mg/12 giờ x 3 liều đầu; liều duy trì 400mg/24 giờ; truyền tĩnh mạch trong 30 phút.
VancomycinLiều dùng 1g/12 giờ. Nhiễm khuẩn nặng có thể tăng đến 1,5g/12 giờ trên người bệnh có độ thanh thải creatinin ≥ 90ml/phút, nên giám sát nồng độ đáy (từ 10 - 20 µg/ml).
FluconazolLiều đầu 400mg/ngày, sau đó duy trì 200mg/ngày, đường truyền, hoặc uống.
Itraconazol200mg/12 giờ trong 2 ngày đầu (4 liều), truyền tĩnh mạch, sau đó 200mg/ngày trong 12 ngày, truyền trong 1 giờ.
Amphotericin B (dạng desoxycholate)Truyền tĩnh mạch, liều ngày đầu 0,1 - 0,3 mg/kg/ngày, tăng liều 5 - 10mg/ngày cho tới liều 0,5 - 1mg/kg/ngày.
CaspofunginTruyền tĩnh mạch chậm trong khoảng 1 giờ, liều nạp duy nhất (ngày thứ nhất của đợt điều trị) 70mg; sau đó mỗi ngày 50mg.

Thuốc khác: Colistin

  • Chỉ định trong viêm phổi liên quan đến thở máy muộn, đã được khẳng định hoặc có nguy cơ nhiễm vi khuẩn Gram-âm đa kháng.
  • Không được sử dụng colistin đơn độc, nên phối hợp với các kháng sinh khác như carbapenem, rifampicin, fluoroquinolon…, kể cả khi vi khuẩn đã đề kháng với các kháng sinh này bởi vì tác dụng hiệp đồng đã được chứng minh.
  • Phải dùng liều nạp, dùng 1 lần/ngày.
  • Liều duy trì phải chia nhiều lần trong ngày, thường chia 2 - 3 lần/ngày.
  • Liều dùng cụ thể cần căn cứ trên lâm sàng và MIC của vi khuẩn.

 

5. TIÊN LƯỢNG VÀ BIẾN CHỨNG:

5.1. Tiên lượng:

  • Nặng nếu người bệnh có nguy cơ nhiễm các vi sinh vật đa kháng thuốc.
    • Người bệnh đã từng nhập viện >2 ngày trong vòng 90 ngày gần đây.
    • Nằm điều trị ở các cơ sở chăm sóc dài ngày.
    • Lọc máu chu kỳ trong vòng 30 ngày.
    • Đang điều trị tiêm truyền tại nhà.
    • Có người thân trong gia đình bị nhiễm vi khuẩn đa kháng.
    • Điều trị kháng sinh trong vòng 90 ngày gần đây.
    • Viêm phổi bệnh viện muộn (≥ 5 ngày).
    • Đang nằm viện > 5 ngày (không nhất thiết điều trị tại khoa Hồi sức).
    • Đang điều trị tại bệnh viện hoặc môi trường khác có lưu hành vi khuẩn có tính đề kháng cao.
    • Người bệnh có bệnh lý suy giảm miễn dịch, hoặc đang dùng thuốc gây suy giảm miễn dịch.

5.2. Biến chứng:

  • Áp xe phổi.
  • Hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển (ARDS - acute respiratory distress syndrome).
  • Viêm mủ màng phổi.
  • Nhiễm khuẩn huyết.
  • Sốc nhiễm khuẩn.

 

6. DỰ PHÒNG:

6.1. Viêm phổi do hít phải:

  • Ưu tiên sử dụng thở máy không xâm nhập nếu không có chống chỉ định.
  • Rút ngắn thời gian thở máy.
  • Dùng ống hút đờm kín và thay định kỳ.
  • Hút đờm dưới thanh môn liên tục.
  • Tư thế nửa ngồi (45º).
  • Tránh tình trạng tự rút ống.
  • Duy trì áp lực bóng chèn (cuff) tối ưu.
  • Tránh tình trạng căng giãn dạ dày quá mức.
  • Tránh thay đường ống dây thở không cần thiết.
  • Làm ẩm bằng HME (Heat and Moisture Exchangers).
  • Tránh ứ đọng nước đường thở.
  • Tránh vận chuyển người bệnh khi không cần thiết.

6.2. Viêm phổi do các vi khuẩn cƣ trú (colonization) gây bệnh:

  • Rửa tay thường quy đúng kỹ thuật và có hiệu quả.
  • Tập huấn và đảm bảo đủ số lượng nhân viên, đặc biệt là điều dưỡng chú ý công tác chăm sóc vệ sinh răng miệng, tư thế người bệnh.
  • Tránh sử dụng kháng sinh không cần thiết.
  • Dự phòng loét dạ dày do stress.
  • Đặt nội khí quản đường miệng.
  • Sử dụng kháng sinh ngắn ngày.

 

TÀI LIỆU THAM KHẢO

  1. Nguyễn Quốc Anh, Ngô Quý Châu. (2011), “Viêm phổi liên quan đến thở máy”, Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh nội khoa. Nhà xuất bản Y học, Tr. 96-9.
  2. Nguyễn Ngọc Quang (2011), “Nghiên cứu tình hình và hiệu quả điều trị viêm phổi liên quan đến thở máy”. Luận văn tốt nghiệp bác sỹ nội trú bệnh viện. Trường Đại học Y Hà Nội.
  3. Bùi Hồng Giang (2013). “Nghiên cứu đặc điểm vi khuẩn và điều trị nhiễm khuẩn bệnh viện tại khoa Hồi sức tích cực, bệnh viện Bạch Mai năm 2012”. Luận văn tốt nghiệp Thạc sỹ Y học. Trường Đại học Y Hà Nội.
  4. Alp E, Voss A. (2006), “Ventilator-associated pneumonia and infection control”, Annals of Clinical Microbiology and Antimicrobials, Pp. 5-7.
  5. Antibiotic Essentials 2010. Physicians’ Press.
  6. Australian Medicin Handbook. (2009), Anti-infectives.
  7. Chastre J., Fagon J.Y. (2002), “Ventilator-associated pneumonia”, American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine, Vol 165 (7), Pp. 867-903.
  8. Koenig M.,   Truwit   J.D.    (2006),   “Ventilator-associated pneumonia: Diagnosis, treatment and prevention”, Clinical Microbiology Review, Oct, Pp. 637-57.
  9. Kollef M.H., Isakow W. (2012), “Ventilator-associated pneumonia”, The Washington Manual of Critical Care. second edition.
  10. Pelleg A.Y., Hooper D.C. (2010), “Hospital Acquired- Infections due to gram- negative bacteria”, New England Journal Medicine (362), Pp. 1804-13.
  11. The Sanford Guide to Antimicrobial Therapy 2010.
  12. Therapeutic Guidelines Antibiotic 2010, “Respiratory tract infections: pneumonia”, version 14, Melbourne.

 

Link tải: VIÊM PHỔI LIÊN QUAN ĐẾN THỞ MÁY.

 

Nguồn: Hướng dẫn sử dụng kháng sinh (Ban hành kèm theo Quyết định số 708/QĐ-BYT ngày 02/3/2015) .

Bình luận

Gửi phản hồi